Resposta rápida
Sinistralidade é o percentual do valor pago em mensalidades que a operadora gasta com o uso do plano pelos beneficiários: consultas, exames, internações e procedimentos. Quando a sinistralidade de um contrato passa de determinado patamar, normalmente perto de 70%, o reajuste tende a ser maior na renovação. O RH pode pedir à operadora o relatório de sinistralidade do contrato antes de negociar a renovação, para entender se o aumento proposto é compatível com o uso real do plano.
Resumo
- Sinistralidade é o percentual das mensalidades gasto pela operadora com o uso do plano.
- Sinistralidade alta, perto de 70% ou mais, costuma levar a reajuste maior na renovação.
- O RH pode solicitar o relatório de sinistralidade do contrato à operadora.
- O índice VCMH da ANS mede a variação de custos médicos e hospitalares do setor.
O que é sinistralidade
Sinistralidade é o percentual do valor recebido em mensalidades que a operadora paga de volta em forma de atendimentos usados pelos beneficiários do contrato.
Uma sinistralidade de 70%, por exemplo, significa que, para cada R$ 100 pagos em mensalidade, a operadora gastou R$ 70 com consultas, exames, internações e outros procedimentos da equipe coberta. Comunicar bem as regras de uso desde a implantação do plano na empresa ajuda a equipe a usar a rede certa para cada caso.
Como a sinistralidade é calculada
A sinistralidade é calculada dividindo o total gasto pela operadora com o contrato pelo total recebido em mensalidades, em um período, geralmente os últimos 12 meses antes da renovação.
Contratos com 30 vidas ou mais costumam ter esse cálculo aplicado diretamente ao próprio grupo, enquanto contratos menores entram no agrupamento de contratos da operadora, sem sinistralidade individual visível.
O efeito da sinistralidade no reajuste
Sinistralidade alta, perto de 70% ou mais, costuma levar a operadora a propor um reajuste maior na renovação, para reequilibrar o contrato. Sinistralidade baixa pode significar mais espaço de negociação. Por isso o calendário de renovação do plano de saúde com 30 vidas começa 120 dias antes do aniversário.
O índice VCMH (Variação de Custos Médico-Hospitalares), medido pelo mercado, também influencia o reajuste, porque reflete a inflação médica do setor, além do uso específico do contrato.
O que o RH pode pedir à operadora
O RH pode solicitar à operadora o relatório de sinistralidade do contrato, geralmente antes da proposta de renovação, para confirmar se o reajuste é compatível com o uso real do plano. Esse relatório é a base da revisão do plano de saúde para média empresa antes da renovação.
- Relatório de sinistralidade dos últimos 12 meses
- Comparação com o índice VCMH do período
- Detalhamento por tipo de procedimento, quando disponível
- Prazo de resposta da operadora ao pedido
Perguntas frequentes sobre sinistralidade
As dúvidas abaixo aparecem com frequência sobre este tema.
Toda empresa tem acesso ao relatório de sinistralidade?
Empresas com contratos maiores, geralmente 30 vidas ou mais, costumam ter acesso mais direto a esse relatório. Contratos menores podem precisar solicitar formalmente à operadora.
Sinistralidade baixa garante reajuste baixo?
Ajuda a negociar, mas o reajuste final também considera o índice VCMH do setor e a política comercial da operadora.
O que é considerado sinistralidade alta?
Não há um número único, mas valores próximos ou acima de 70% costumam ser vistos como sinais de que o contrato está gerando mais custo do que arrecadação para a operadora.
A sinistralidade individual de um funcionário é divulgada?
Não. O relatório de sinistralidade é agregado do contrato, sem identificar o uso individual de cada beneficiário, por questões de sigilo médico.
A RE9LIFE ajuda a interpretar o relatório de sinistralidade?
Sim. A RE9LIFE lê o relatório junto com o RH e ajuda a decidir se vale negociar, renovar ou comparar outras operadoras.
