Resposta rápida
Para calcular o reembolso do plano de saúde, é preciso saber três números: o valor de referência da operadora para o procedimento, o múltiplo de reembolso do seu plano, e o valor efetivamente cobrado pelo médico ou clínica. O reembolso pago costuma ser o menor entre o valor de referência multiplicado pelo fator do plano e o valor da nota fiscal apresentada.
Resumo
- O reembolso depende de uma tabela de referência da operadora, multiplicada por um fator do plano.
- O valor reembolsado costuma ser o menor entre o cálculo da tabela e o valor da nota fiscal.
- Planos com reembolso mais alto (maior múltiplo) devolvem uma parte maior do valor gasto.
- Simular o cálculo antes de contratar evita expectativas erradas sobre o reembolso real.
Os três números do cálculo do reembolso
O cálculo do reembolso depende de três números: a tabela de referência da operadora para o procedimento, o múltiplo de reembolso do plano contratado, e o valor efetivamente cobrado pelo profissional ou clínica, comprovado por nota fiscal.
A tabela de referência costuma ser expressa em uma unidade própria da operadora, multiplicada por um fator que varia conforme o procedimento realizado.
Passo a passo para simular o reembolso
Para simular o reembolso de uma consulta ou procedimento, siga um roteiro simples antes de decidir se vale usar a livre escolha ou a rede credenciada.
- Identifique o procedimento e sua referência na tabela da operadora.
- Multiplique o valor de referência pelo múltiplo de reembolso do seu plano.
- Compare com o valor cobrado pelo profissional, comprovado por nota fiscal.
- O reembolso pago costuma ser o menor entre os dois valores.
- Solicite o reembolso dentro do prazo definido pela operadora, com a documentação completa.
O que muda o valor de reembolso entre planos
O múltiplo de reembolso é o que mais muda entre linhas de plano: quanto maior o múltiplo, maior a parte do valor cobrado que volta para o beneficiário.
Planos com reembolso mais alto costumam ter mensalidade maior, então vale considerar a frequência de uso da livre escolha antes de pagar por um múltiplo elevado que talvez não seja usado com frequência. O plano de saúde com reembolso pelo CNPJ é comparado justamente por esse múltiplo, linha a linha.
Erros comuns na expectativa de reembolso
O erro mais comum é esperar que o reembolso cubra o valor total cobrado pelo médico, quando na prática ele segue a tabela de referência da operadora, que pode ser bem menor que o preço de mercado. No exterior, a lógica é parecida, com teto próprio, como explica o guia do plano de saúde para quem viaja. Para quem usa hospitais de referência fora da rede direta, o múltiplo pesa ainda mais na escolha entre Sírio-Libanês ou Einstein.
- Achar que o reembolso cobre 100% do valor cobrado
- Não guardar a nota fiscal detalhada do atendimento
- Não confirmar o prazo para solicitar o reembolso
- Não simular o cálculo antes de contratar
Perguntas frequentes sobre calcular o reembolso
As dúvidas abaixo aparecem com frequência sobre este tema.
O que é o múltiplo de reembolso?
É o fator que multiplica a tabela de referência da operadora para definir o valor reembolsado, por exemplo, 3 vezes, 5 vezes ou mais, dependendo do plano.
Reembolso cobre qualquer tipo de procedimento?
Depende do plano. Alguns cobrem consultas e exames, outros também cobrem internações, sempre dentro dos limites contratuais.
Quanto tempo tenho para pedir o reembolso?
O prazo varia por operadora, mas costuma ser de alguns meses após o atendimento. Confirme o prazo exato no seu contrato.
Preciso de nota fiscal para pedir reembolso?
Sim, a nota fiscal ou recibo detalhado do atendimento costuma ser obrigatório para comprovar o valor cobrado.
A RE9LIFE ajuda a simular o reembolso antes de contratar?
Sim. A RE9LIFE compara o múltiplo de reembolso de diferentes propostas para você simular o valor esperado antes de decidir.
